Praxisschwerpunkte

Schlafmedizin

Unsere Praxis ist eine Schwerpunktpraxis für ganzheitliche Medizin, die sich hauptsächlich mit psychischen Problemen befasst.

Daneben sind wir eine Schwerpunktpraxis für Diagnostik und Therapie aller Arten von Schlafstörungen und schlafassoziierten Erkrankungen.

Hierzu gehören insbesondere das Schlaf-Apnoe-Syndrom, Schnarchen, das restless-legs-Syndrom (RLS), alle Formen von Schlafstörungen (Insomnie, Hypersomnie), Narkolepsie/Kataplexie sowie Probleme mit Müdigkeit unklarer Genese uvm.

Dr. Dr. Ziegler befasst sich seit 1978 mit Schlaf und Schlafstörungen.

Hier finden Sie weitere Informationen zu Störungsbildern und Behandlungskonzepten.

Psychotherapie

Die Betreuung psychisch Kranker ist der Schwerpunkt unserer Praxis. Zu unseren Standardtherapieverfahren gehört bevorzugt die Verhaltenstherapie.

Schwerpunkte hier sind psychosomatische Störungen, Angsterkrankungen, depressive Erkrankungen, Zwangsstörungen sowie psychische Probleme bei schweren körperlichen Erkrankungen (z.B. Psycho-Onkologie). Bei all diesen Krankheitsbildern wird parallel meist auch eine medikamentöse Behandlung erforderlich sein, die gleichfalls in unserer Praxis begonnen und fortgeführt wird.

• Herr Dr. med. Dr. rer.soc. Dipl.-Psych. Gismar Ziegler ist als Facharzt für Psycho-somatische Medizin und Psychotherapie zugelassen für Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, außerdem als Kinder- und Jugendlichentherapeut approbiert (psychologischer Psychotherapeut). Aufgrund der langjährigen praktischen Erfahrung und der wissenschaftlichen Tätigkeit ist Herr Dr. Dr. Ziegler Supervisor und Lehrtherapeut sowie als Gutachter für die Genehmigung der Psychotherapieanträge (Verhaltenstherapie) berufen (von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV).
  

• Frau Dipl.-Psych. Cathrin Stoffer ist approbierte psychologische Verhaltenstherapeutin.

Nachfolgend finden Sie weitere Informationen zu Störungsbildern und Behandlungskonzepten bezüglich Angst/Depressionen und ADS/ADHS.

Informationen zu Störungsbildern und Behandlungskonzepten

• Schlafstörungen

  Schlafstörungen sind häufige Erkrankungen. Oftmals treten sie nur vorübergehend auf und sind damit weitgehend harmlos. Häufig sind Schlafstörungen im Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung zu finden, quasi als deren Symptom. Seit der rasanten Entwicklung der Schlafmedizin, seit rund 25 Jahren, kennen wir aber auch eine Reihe organischer Ursachen von Schlafstörungen. Hierzu gehört vor allem die Schlaf-Apnoe (nächtliche Atemstillstände), gar nicht so selten ist auch das „restless-legs-Syndrom” (unruhige Beine). Der Schlaf-Apnoe kommt wegen der Schwere, ihrer Folgeprobleme und wegen ihrer Häufigkeit eine ganz besondere Bedeutung zu.

  Die Risiken einer nicht behandelten Schlaf-Apnoe, die sich oftmals nur hinter Schnarchen verstecken kann, sind meist gravierend. Die Entstehung eines hohen Blutdrucks, gehäuft Herzinfarkte und Schlaganfälle, Leistungsknick, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, völlig ungenügende Schlafqualität, vermehrt nächtliches Wasserlassen mit Unterbrechungen des Schlafs, sexuelle Probleme, Depressionen, gravierende Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit, Verlust des Arbeitsplatzes, Partnerprobleme, Verlust der Fahrtauglichkeit und viele weitere Probleme sind nur wenige Beispiele für die möglichen Folgen einer nicht behandelten Schlaf-Apnoe.

  Für viele Partner sind die Nächte neben einem Apnoe-Patienten oder einem Schnarcher reine Horror-Nächte!

  Lesen Sie mehr zum Thema „Schlafstörungen”:   Absatztext einblenden   Absatztext wieder ausblenden

  
  

  • Schlaflabor

    Schlaflabor bedeutet nichts anderes als die objektive Messung verschiedener Körpersignale während des Schlafs. Da Patienten aber selten in Arztpraxen schlafen, hatte sich das Schlaflabor anfangs aus der stationären Medizin, oftmals aus der Intensivmedizin heraus entwickelt, weil nur dort die erforderlichen Geräte wie Überwachungsmonitore vorhanden waren. Patienten mussten daher anfangs immer stationär aufgenommen werden. Dass der Schlaf, der ohnehin meist gestört ist, unter stationären Bedingungen schlechter ist als zu Hause, wurde dabei meist in Kauf genommen.

    Schlaflabor ist deswegen auch heute noch meist gedanklich verbunden mit Hightech-Medizin unter intensivmedizinischen Bedingungen. Schlaflabor bedeutet heute aber ambulante Medizin, wie in anderen Bereichen der Medizin auch (z.B. Langzeit-EKG in der Kardiologie).

    Die stationäre Schlafmedizin ist mittlerweile veraltet und überholt. Durch die moderne Computertechnik und Messtechnik kann heute außer der Polygraphie (Schlaf-Screening) auch die Polysomnographie (PSG) ambulant oder teilstationär durchgeführt werden. Dies ist für die Patienten sehr viel einfacher und angenehmer, außerdem sehr viel preiswerter.

    Auch gemäß dem Grundsatz, Leistungen eher ambulant als stationär zu erbringen, wenn dies möglich ist, ist das stationäre Schlaflabor meist nicht erforderlich.

    Die ambulante Polysomnographie (PSG) dient der umfassenden Diagnostik der Schlafprobleme. Vorteile gegenüber der stationären PSG sind Verzicht auf eine stationäre Unterbringung, Schlaf in der häuslichen Umgebung, einfachere Handhabung und die geringeren Kosten. Im Gegensatz zum Screening auf Schnarchen, Schlaf-Apnoe oder restless-legs mit Hilfe der PG (Polygraphie) wird bei der PSG (Polysomnographie) auch die Schlafqualität mit Hilfe des EEG (Hirnströme), der Augenbewegungen (zwei Kanäle EOG) und der Muskelanspannung am Kinn (sog. EMG) untersucht. Nur durch diese zusätzlichen und sehr empfindlichen Messungen kann die Schlaftiefe beurteilt werden.
    
    
    

  • Schlaf-Screening (PG oder PSG)

    Wir bieten in unserem Team ein Schlaf-Screening (PG), ambulant oder stationär mit derzeit sieben Schlafsystemen (5 Screeningsysteme, 2 Schlaflaborsysteme) an. Diese sind: ApnoeScreen Pro und SomnoScreen Pro (VIASYS Healthcare Jäger), Somno-Check (Weinmann) sowie Somnomedics. Zum Teil können diese Systeme als vollständiges Polysomnographiegerät für die ambulante PSG (je nach Ausbaustufe) eingesetzt werden.

    Voraussetzung ist in jedem Falle ein ausführliches Anamnesegespräch, in dem sorgfältig die Symptomatik und die Krankengeschichte erhoben wird. Zu unserer Routinediagnostik gehört auch ein EKG, eine Lungenfunktionsprüfung sowie ein standardisierter Fragebogen, u.a. mit Skalen zur Erfassung der Tagesmüdigkeit.

    Schnarchen wird entweder über ein Kehlkopfmikrofon oder über eine Frequenzanalyse aus dem Atemfluss gemessen. Eine modernere Methode stellt die sog. „Nasenbrille” dar, bei der aus dem intranasalen Druck (Druck in der Nase) das Schnarchen noch besser erfasst werden kann.

    Nach der Diagnostikphase beraten wir Sie bezüglich aller möglichen Therapieverfahren wie Einstellung auf Beatmungsbehandlungen (CPAP, autoCPAP, BIPAP), Anfertigung von Anti-Schnarch- oder Kieferschienen (sog. „Esmarch-Orthesen” oder Protrusionsschienen, s.u.), Einstellung auf Medikamente, übende Verfahren, Kurzpsychotherapie, Psychoedukation mit Schlafhygiene, uvm.

    Mit Hilfe unserer hochmodernen Screening-Geräte können wir heute alle schlafmedizinischen Diagnosen ambulant sehr effizient und schnell stellen. Eine stationäre Diagnostik ist damit fast immer unnötig. Die stationäre Diagnostik dagegen kostet sehr viel mehr Geld. Gleichzeitig ist der bauliche Standard und der Service-Standard der stationären Schlaflabors meist ungenügend. Bei unserem ambulanten Screening schlafen Sie in Ihrer gewohnten Umgebung zu Hause und haben, trotz medizinisch optimaler Diagnostik, ein weitgehend ungestörtes Privatleben.

         

    (Hinweis: zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken; es wird ein neues Fenster geöffnet.)

    Die oben abgebildete Aufzeichnungen der PG-Screenings (Somnomedics) zeigt jeweils ein schweres Schlaf-Apnoe-Syndrom. Deutlich ist die extreme Abnahme der Sauerstoffsättigung SpO2 aufgrund der Blockade der Atemwege zu erkennen. Der Anstieg der Herzfrequenz HF ist charakteristisch und zeigt die damit einhergehende Belastung für das Herz. Rechts sieht man auch, dass der Patient zweimal Licht anhatte (Toilette). Dieses Krankheitsbild ist lebensbedrohlich. In beiden Fällen ist eine Beatmungstherapie erforderlich und lebensrettend.

         

    (Hinweis: zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken; es wird ein neues Fenster geöffnet.)

    Die Abbildungen zeigen links den PSG-Befund mit einer völlig ungenügenden Schlafqualität. Daneben einen PG-Befund bei der ersten Kontrollmessung nach ambulanter Einstellung auf die CPAP-Therapie. Hier ist auch der erforderliche, variable Beatmungsdruck  ersichtlich. Subjektiv wie objektiv nach wenigen Wochen ein dramatischer Fortschritt. Zu Beginn der Nacht tritt (bei noch nicht ausreichendem Beatmungsdruck) noch Schnarchen auf.

    Abrechnung und Kosten: Privatpatienten (Selbstzahler) erhalten eine Rechnung gemäß der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Abrechnung orientiert sich an den Empfehlungen der Bundesärztekammer, die mit dem Verband der Privatkassen abgestimmt ist.

    Die Abrechnung mit Kassenpatienten erfolgt überwiegend per Chipkarte oder Überweisung über die Kassenärztliche Vereinigung.

    Die ambulante Screening-Untersuchung bei Verdacht auf ein „restless-legs-Syndrom” (RLS) ist allerdings keine Kassenleistung und wird nach GOÄ abgerechnet (Ziffer 839 GOÄ, ca. € 75,–).

    Im Bereich der Beatmungstherapien kooperieren wir mit mehreren großen Unternehmen. Wir sind dabei unabhängig von bestimmten Herstellern und verfügen über eine große Auswahl an Geräten sowie Masken. Die Schulung auf die Beatmungsgeräte wie auch die Maskenanpassung erfolgt ebenfalls in unserer Praxis.

    Selbstverständlich haben wir immer neue Geräte in der Praxis verfügbar, wodurch eine sofortige Versorgung möglich ist.

    Die Kieferschienen (Esmarch-Orthesen, intraorale Schienen oder Protrusions-Schienen) werden durch Partnerunternehmen, mit denen wir seit mehr als zehn Jahren kooperieren, professionell angefertigt und eingepasst.

    Bislang wurden diese Schienen von der gesetzlichen Kasse bezahlt, wenn krankheitswertige Befunde (Schlaf-Apnoe oder obstruktives Schnarchen) vorliegen. Leider wurde die Verordnungsfähigkeit dieser Kieferschienen aus der gesetzlichen Versicherung herausgenommen, was völlig unverständlich ist. In der Regel werden diese Schienen nun nicht mehr bezahlt.

    

    Die Abbildung (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken; es wird ein neues Fenster geöffnet) zeigt eine Kieferschiene (Protrusionsschiene oder Vorschuborthese), wie sie von uns empfohlen wird.

    Zur Kontaktaufnahme zu unseren Partnern bezüglich Anfertigung oder Änderung einer Kieferschiene wird auf die "Praxis"-Seite verwiesen.

    Intraorale Schienen empfehlen wir aber nur bei deutlicher Lageabhängigkeit (Rückenlage) und bis zu einem Apnoe-Index von maximal 30. Auch hier zeigen wissenschaftliche Studien die Wirksamkeit (siehe z.B. Kushida, C.A., T. Morgenthaler, M. Littner et al.: Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 29 (2) 2006, 240–243).

    Zu unseren Standardtherapieverfahren gehört auch Psychotherapie, insbesondere Verhaltenstherapie, sowie medikamentöse Behandlungen mit Anti-Insomnika (bei Schlafstörungen), Stimulanzien (bei Narkolepsie), Antidepressiva etc.

    Beispiele für die Verkabelung bei der ambulanten Polysomnographie (PSG links) und Polygraphie (PG rechts):
    
     

    (Hinweis: zum Vergrößern bitte auf das jeweilige Bild klicken; es wird ein neues Fenster geöffnet.)

    Zum wissenschaftlichen Hintergrund:
    
    In einer kontrollierten Studie an 28 Schlaf-Apnoe-Patienten konnten wir feststellen (Diplomarbeit an der Universität Hohenheim, Dr. Dipl.-Biol. Ina Menzl), dass eine tagesklinische Einstellung bei induziertem Schlaf mindestens gleich erfolgreich war wie die Nachteinstellung im stationären Schlaflabor. Die tagesklinische Einstellung wurde aber von den Patienten eindeutig als besser empfunden und daher favorisiert.

    Da Aufwand und Kosten geringer sind, führen wir auch diese Form der Einstellung auf Beatmungstherapien auf Anfrage durch.

    Unser Standard ist aber die ambulante Einstellung mit Hilfe der APAP (automatisierte PAP-Geräte) mit einer hinreichend langen Adaptations- resp. Titrationsphase (siehe unten).
    
    
    

  • Ambulante Einstellungen auf Beatmungstherapie – Titration

    Seit der Entwicklung der sog. auto-CPAP-Geräte (APAP), bei denen der Beatmungsdruck kontinuierlich während des Schlafs überwacht und ggf. automatisch adaptiert werden kann, ist auch eine ambulante Einstellung auf CPAP-Therapie sehr leicht möglich (korrekt ist „APAP”, da der Druck eben nicht mehr konstant [constant] bleibt, sondern automatisch während der Nacht adaptiert wird).

    Mit Hilfe dieser Technik passt sich der erforderliche Beatmungsdruck sehr genau den tatsächlichen Erfordernissen an. Diese (der benötigte Druck) hängen von der Schlaftiefe (z.B. REM-Schlaf) und von der Körperlage ab. Auch Verhaltensweisen spielen hinein (z.B. Alkoholgebrauch, Erschöpfung und extreme Müdigkeit).

    Da diese automatisierte Einstellung in der normalen und gewohnten Umgebung geschieht, in der die Patienten besser schlafen, ist die Einstellung genauer als in der künstlichen Umgebung eines stationären Schlaflabors.

    Diese ambulante Ersteinstellung erfolgt in der Regel als Probetherapie über wenigstens eine Woche (sog. ambulante Titrationsphase). Die ambulante Probetherapie über mehrere Nächte hinweg erlaubt es, mögliche Nebenwirkungen (z.B. Austrocknung der Schleimhäute, mangelnde Akzeptanz der Maske, Umgang mit dem Gerät und vor allem der Maske) zu erkennen und entsprechend zu reagieren. Gleichzeitig wird in dieser Phase der erforderliche Beatmungsdruck ermittelt (Titration).

    Nahezu alle Nebenwirkungen der APAP-Therapie sind völlig harmlos, gelegentlich aber sehr lästig. Meist treten diese Nebenwirkungen nicht in den ersten Nächten auf, nicht selten führen sie zur Nichtbenutzung der dann bereits verordneten Beatmungsgeräte.

    In wissenschaftlichen Studien wurde nachgewiesen, dass Patienten, die nicht unter einem schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom leiden, zumindest mehrere Tage resp. Nächte zur Gewöhnung benötigen (z.B. Gay, P., T. Weaver, D. Loube et al.: Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 29 (3) 2006, 381 – 401).

    Unsere Erfahrung ist völlig konkordant mit diesen Resultaten: Im Durchschnitt benötigen die Schlaf-Apnoe-Patienten 14 Tage zur Gewöhnung an die Beatmungstherapie. Wir verordnen ein Gerät erst dann, wenn wir und die Patienten sicher sind, dass die CPAP-Therapie funktioniert und vor allem gut akzeptiert wird.

    Durch die kontinuierliche Aufzeichnung der erforderlichen Beatmungsdrücke in den modernen APAP-Geräten und der jeweils auftretenden nächtlichen Ereignisse wie Schnarchen und Atempausen während der Titrationsnächte ist dann auch die Dokumentation gegeben, anhand derer wir die Druckwerte weiter anpassen können.

    Nicht nur bei leichteren und unkomplizierten Schlaf-Apnoe-Syndromen ist die ambulante Einstellung damit die effizienteste und preiswerteste Methode. Auch bei schweren Krankheitsbildern hat sich diese Art der ambulanten Einstellung mittlerweile sehr bewährt. Diese Patienten benötigen sehr viel Zeit und Schulung, die stationär (in der Regel innerhalb dreier Tage) nicht zur Verfügung steht.

    Die stationäre Unterbringung im Schlaflabor mit mehrtägigen Aufenthalten in einer fremden Umgebung, meist mit ungenügendem Service, entfällt damit völlig. Eine stationäre Behandlung ist hier völlig unnötig. Diese ambulante Einstellung geht sehr rasch, ggf. innerhalb weniger Tage.

    Bei uns betreuen Sie vom Erstgespräch bis zu den ambulanten Nachuntersuchungen dieselben geschulten Fachkräfte.

    Mit unseren neuen ambulanten PG/PSG-Systemen können wir diese ambulante Einstellung mit vollständiger Polysomnographie besonders effizient und einfach durchführen, obwohl Sie in Ihrer eigenen häuslichen Umgebung schlafen.

    Leider wird diese effiziente und preisgünstige Form der APAP-Einstellung von einigen gesetzlichen Kassen nicht unterstützt. Welche Konsequenzen diese Einstellung hat, wird sich in den nächsten Monaten zeigen, wenn auch die Einzelheiten der neuen Gebührenordnungen deutlich werden. Möglicherweise wird es dann keine Schlafmedizin im Rahmen der Kassenmedizin mehr geben.
    
    
    

  • Weitere Behandlungen, z.B. bei abnormer Müdigkeit, Hypersomnien, Narkolepsie/Kataplexie oder Insomnien

    Die Behandlung unserer Schlafpatienten hört nicht mit der Verordnung eines Beatmungsgerätes auf! Wir behandeln ebenso das "restless-legs-Syndrom" (RLS) und Narkolepsie/Kataplexie sowie Insomniepatienten. Hier sind meist medikamentöse Behandlungen erforderlich, die spezielles Wissen erfordern. So benötigen viele der Narkolepsie-Patienten spezifische Medikamente, deren Verordnung unter die Betäubungsmittelpflicht (Btm) fällt, z.B. Methylphenidat oder Natrium-Oxybat (XYREM). Ohne diese Medikamente sind viele der Patienten nicht fahrtauglich und nicht arbeitsfähig.

    Die Diagnose einer Narkolepsie basiert unter anderem auch auf dem MSLT (multiplem Schlaflatenztest). Dieser Test kann nur stationär durchgeführt werden. Hierfür haben wir unser tagesklinisches Schlaflabor. Daneben ist der HLA-DR2-Status zu prüfen (ein genetischer Fingerabdruck), der im positiven Fall eine Narkolepsie wahrscheinlich macht. Selbstverständlich führen wir auch diese Typisierung (Blutentnahme) durch. Ein positiver HLA-Status bezüglich DR2 alleine ist aber kein sicherer Marker für eine Narkolepsie.

    Die Abrechnung der hier erforderlichen Leistungen erfolgt derzeit noch ambulant über die KV (Chipkarte resp. Überweisung). PSG und MSLT allerdings können bei gesetzlich Versicherten nur privat abgerechnet werden.

    Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel eine Dauertherapie. Hier ist es extrem wichtig, die richtigen Medikamente herauszufinden, da sie ja mehr oder weniger lebenslang eingenommen werden müssen. Diese Therapie sollte nicht stationär erfolgen, sie muss unter den alltäglichen Lebensbedingungen erfolgen. Die Behandlung sollte flankiert werden durch konsequente Psychoedukation. Dabei lernen unsere Patienten, mit ihrer Erkrankung optimal umzugehen. Hier werden Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt.

    Im Falle der Schlafstörungen ohne organischen Hintergrund können spezifische psychotherapeutische Verfahren sehr wirksam und sinnvoll sein. Unsere psychotherapeutisch tätigen Mitarbeiter (Diplom-Psychologen resp. approbierte psychologische Psychotherapeuten) bieten solche Verfahren an.

    Zur Behandlung chronischer Schlafstörungen werden meist Medikamente benötigt; diese Behandlung wird durch psychiatrische oder psychotherapeutische Gespräche begleitet (zum wissenschaftlichen Hintergrund siehe z.B. Silber, M. H.: Chronic Insomnia. N.E.J.M. 353;8 (2005) 803-810.

    Hier hat sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie bewährt.

    Alle Therapieverfahren müssen regelmäßig überprüft und die ggf. Dosierung der Medikamente angepasst werden. Auch hier sind wir für Sie da!
    
    
    

  • Unabhängigkeit!

    Wir sind völlig unabhängig von Fachgesellschaften, die letztlich nur einseitig ihre Interessen vertreten, aber nicht die der Patienten. Deshalb sind wir als freies Schlaflabor nicht mehr Mitglied der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin). Die DGSM hat über fünfzehn Jahre die ambulante Schlafmedizin nur behindert, um ihren Mitgliedern, die fast alle in Kliniken stationär tätig sind, die Pfründe zu sichern.

    Ein Problem stellt auch dar, dass in der DGSM Fachfremde schlafmedizinisch tätig sind, ohne über eine therapeutische ärztliche oder psychologische Ausbildung (z.B. keine Approbation) zu verfügen.

    Als sehr befremdend erleben wir, dass die meisten gesetzlichen Krankenkassen weiterhin die stationäre Behandlung bevorzugen, trotz der vielfachen Kosten, die hier entstehen. Der Grundsatz ambulant vor stationär wird hier konterkariert! Offensichtlich glauben die Kassen, durch ihre case-manager ohne qualifizierte Ausbildung Ärzte ersetzen zu können.

    Unser Credo dagegen heißt: Optimale ärztliche Versorgung, verbunden mit optimalem Service für die Patienten.
    
    Damit bieten wir Schlafmedizin aus einer Hand.

  
  
  

• Angst/Depressionen

  Beide Krankheitsbilder sind die häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Nach verlässlichen wissenschaftlichen Untersuchungen leiden rund 20 Prozent der Patienten einer Allgemeinpraxis unter diesen psychischen Problemen. Oftmals werden sie nicht erkannt oder zumindest nicht sachgerecht behandelt. Vielfach werden sie tabuisiert, da psychisch krank zu sein noch immer mit dem Gefühl eines Makels oder eines Versagens verbunden ist.

  Diese Einschätzung ist falsch. Psychische Krankheiten sind nicht Ausdruck eines persönlichen Versagens oder einer Schwäche. Sie entstehen multifaktoriell auf der Basis einer organischen Neigung in Verbindung mit Belastungen und mangelhaft ausgeprägten Bewältigungsmöglichkeiten.

  Die moderne Medizin bietet eine Vielzahl sehr wirksamer therapeutischer Hilfen. Im Vordergrund steht dabei immer das ärztliche Gespräch, meist flankiert durch eine medikamentöse Behandlung.

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  Der Bereich der Psychopharmaka hat sich in den letzten zwanzig Jahren revolutionär verbessert. Medikamentöse Behandlungen gehören zur Kernkompetenz unserer Praxis. Dr. Dr. Ziegler war aufgrund seiner langjährigen wissenschaftlichen (u.a. Klinische Pharmakologie) und praktischen Erfahrung mehr als 14 Jahre im wissenschaftlichen Beirat der Fachzeitschrift PPT (PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE), die von der Wiss. Verlagsgesellschaft herausgegeben wird.

  Den allermeisten Patienten mit Depressionen oder Angsterkrankungen kann heute durch ein pragmatisches multidisziplinäres Therapieverfahren auch langfristig sehr gut geholfen werden. Diese Therapien bezeichnen wir auch als MUT-Programm, wobei zuerst der Mut aufgebracht werden muss, zum Arzt zu gehen und darüber zu sprechen. Gleichzeitig steht „MUT” für Medikament und Therapie!

  Eine sehr gute aktuelle Übersicht zur evidenzbasierten Behandlung depressiver Erkrankungen findet sich im New England Journal of Medicine: Mann, J.J.: Drug Therapy: The Medical Management of Depression. N.E.J.M. 353; 17 (2005) 1819-1834.

  Bei schweren Krankheitsbildern sind Antidepressiva unabdingbar, bei leichteren Verläufen kann auch eine kognitive Verhaltenstherapie alleine wirksam sein. Ggf. muss eine Phasenprophylaxe erfolgen, vor allem bei sog. bipolaren Verläufen (manisch-depressive Erkrankungen). Diese erfolgt hauptsächlich mit einem Lithiumpräparat.

  Depressive Erkrankungen verlaufen oft rezidivierend: Nach einer Phase einer sog. major depressive disorder (MDD) liegt das Risiko, innerhalb der nächsten Jahre erneut daran zu erkranken, bei mindestens 20 bis 25 Prozent. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad, der Häufigkeit bisheriger Krankheitsphasen sowie nach dem individuellen Risikoprofil, das in den Therapiegesprächen gemeinsam erarbeitet wird. Bei schweren Verläufen ist die medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva unabdingbar, bei leichteren Verläufen kann auch eine kognitive Verhaltenstherapie wirksam sein. Ggf. muss eine Phasenprophylaxe erfolgen, vor allem bei sog. bipolaren Verläufen (manisch-depressive Erkrankungen). Diese erfolgt hauptsächlich mit einem Lithiumpräparat.

  Rezidivierende depressive Erkrankungen (ohne manische Phasen) sollten gemäß der aktuellen Studienlage (solche Studien liegen z.B. für Escitalopram, Sertralin oder Venlafaxin vor) im Rahmen einer Dauerbehandlung mit einer wirksamen Dosierung derselben Antidepressiva behandelt werden. Die Therapiedauer erstreckt sich je nach Risikoprofil von minimal drei Jahren bis hin zu einer lebenslangen Therapie.

  Ist eine depressive Erkrankung therapieresistent, d.h. auch nach mehrfachem Wechsel der Therapie keine Besserung zu erzielen, benötigt der Betroffene eine besonders abgestimmte sog. Augmentationsbehandlung. Hierauf sind wir spezialisiert. Bei zugrunde liegenden Konflikten oder Stressbedingungen (z.B. wiederholte Hilflosigkeitserfahrungen, Mobbing) ist eine problemzentrierte Psychotherapie, ergänzend zur antidepressiven Medikation, hilfreich.

  Erschreckend ist daher die jüngst geäußerte Auffassung einzelner Pharmakritiker, dass Antidepressiva vom Typ der SSRI oder der NSRI nicht wirksam seien, aber das Risiko für suizidale Handlungen erhöhen könnten. Diese Auffassung ist völlig unsinnig und weder durch Studien, noch durch die klinische Realität gestützt. Unzählige klinische Studien zeigen das Gegenteil, auch die psychiatrische epidemiologische Forschung zeigt, dass seit Einführung der SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe) die Suizidquoten überall dort, wo diese Medikamente verordnet werden, signifikant klinisch bedeutsam und rückläufig sind.

  Kennzeichnend für die meisten der Kritiker ist, dass sie weder Ärzte noch Psychotherapeuten sind, sondern fachfremde Schreibtischjournalisten, mithin Personen, die nie klinische resp. menschliche Verantwortung tragen.

  Dies gilt in ähnlicher Form für die Diskussion der Verwendung von Antidepressiva bei Kindern. Insgesamt liegen bei Kindern sehr viel weniger Studien vor. Meist wurden bei Studien an Kindern oder Jugendlichen zu geringe Dosierungen verwendet, so dass die Wirksamkeit der Antidepressiva gar nicht sichtbar wurde (beim Vergleich zum Placebo). Zu dieser Diskussion verweisen wir auch auf ein Editorial von Simon, G.E.: The antidepressant Quandary – Considering Suicide Risk when treating Adolescent Depression. N.E.J.M 355, 26 (2006) 2722-2723.

  Generell aber gilt (siehe Richtlinien GCP), dass suizidale Patienten nie in Studien aufgenommen werden dürfen, womit Aussagen zur Suizidalität aus Studien per se praktisch unmöglich sind. Die klinische Erfahrung aber zeigt, dass SSRI und SNRI (neben Lithium) die wirksamsten Medikamente bei Suizidalität darstellen. Sie nicht zu rezeptieren, hieße letztlich, die Erkrankung und damit auch die Suizidalität nicht zu behandeln!

  
  
  

• ADS/ADHS bei Kindern – ADS/ADHS bei Erwachsenen

  Ein wichtiger Schwerpunkt der Praxis seit nunmehr über 20 Jahren stellt die Diagnostik und Behandlung des Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms (ADS/ADHS) dar. Hier führen wir u.a. psychologisch-pädagogische Untersuchungen, Beratungen, Psychoedukation und alle derzeit wissenschaftlich akzeptierten (Evidenz basierten) Maßnahmen durch.

  Oft wird in der Öffentlichkeit suggeriert, dass eine Behandlung des ADS/ADHS nicht erforderlich sei. Vielfach ist zu hören, diese Störung sei eine Modekrankheit. Dies ist völlig unrichtig. Bereits vor 150 Jahren erschienen die Berichte und Skizzen zum Struwwelpeter und Zappelphilipp.

  Ggf. gibt es eine Zunahme der Diagnosehäufigkeit, vielleicht auch der Auftretenswahrscheinlichkeit von ADS/ADHS. Welche Ursachen dem zu Grunde liegen können, ist letztlich unklar und bleibt spekulativ. Sicherlich spielt das wachsende Gesundheitsbewusstsein vieler Menschen eine erhebliche Rolle, bei kindlichen Problemen auch an ADS/ADHS zu denken. Auch werden Lehrer heute intensiver geschult, bei „Lernstörungen” nach Ursachen zu suchen.

  Vor allem aber trägt das sehr viel bessere Wissen der Ärzte dazu bei, dass heute Diagnosen früher und öfter gestellt werden. Ursächlich mag sein, dass sich die Alltags- und Lebenssituation vieler Kinder stark geändert hat. Ein klassisches Beispiel sind heute die Reizüberflutungen durch die Medien, verbunden mit weniger Zeit und weniger Zuwendung. Hier sind Zusammenhänge mit der Zunahme der ADS-Problematik doch sehr wahrscheinlich.

  Es ist aber auch eine Tatsache, dass wir weiterhin von einer Unterversorgung der ADS-Betroffenen ausgehen müssen. Nach wissenschaftlichen Daten (Verordnungsanalyse der Krankenkassen) erhalten nur 25 Prozent der ADS-Kinder Methylphenidat.

  Aber Erklärungen zu haben oder Ursachen zu kennen, bedeutet noch lange keine Hilfe. Eine Erklärung ersetzt weder Diagnostik noch Therapie!

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  Gerade Kinder und Jugendliche, deren weitere Entwicklung durch das Handicap ADS/ADHS oft nachhaltig gestört wird, benötigen eine professionelle Hilfestellung. Im Gegensatz zu Erkrankungen Erwachsener führt die psychische Störung der Kinder zu einer schweren und nachhaltigen Störung wesentlicher Entwicklungs- und Reifungsprozesse. Abwarten mit einer Therapie ist daher der falscheste Ansatz. Vor allem auch deswegen, weil ADS/ADHS eine chronische Störung ist, die zumindest die Kinder- und Jugendzeit überdauert und bei einem erheblichen Teil der Betroffenen auch noch im Erwachsenenalter anhält. Je länger abgewartet wird, umso größer wird die Kluft in der Entwicklung eines ADS-Betroffenen zu altersgleichen Nicht-Betroffenen. Diese Differenz ist oftmals nicht mehr auszugleichen!

  Zu den typischen Fehlurteilen über ADS/ADHS gehört die Annahme einer alleinigen psychischen Verursachung. Seit langem aber zeigt die wissenschaftliche Medizin, dass überwiegend genetische oder andere biologische Faktoren (z.B. komplizierte Geburtsverläufe mit Hypoxie = Sauerstoffmangel) an der Entstehung beteiligt sind.

  Wir verfügen über mehr als 20 Jahre Erfahrung in der Diagnostik, Behandlung und Beratung aller mit ADS/ADHS verbundenen Probleme. In der Praxis haben wir eine große Testbibliothek, die uns die Differentialdiagnostik bis hin zur Persönlichkeitsdiagnostik und Schullaufbahnberatung erleichtert.

  Falls erforderlich, wird eine medikamentöse Behandlung eingeleitet, hauptsächlich mit Methylphenidat (z.B. Equasym, Medikinet, Ritalin), aber auch mit Antidepressiva (soweit bei dieser Störung wirksam) wie SSRIs, Venlafaxin oder (selten) Imipramin. Die neueren Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe wie Reboxetin oder Atomoxetin haben sich kaum bewährt, da sie erhebliche Nebenwirkungen aufweisen und ständig eingenommen werden müssen.

  Bei sehr ausgeprägter Hyperimpulsivität kann auch ein Behandlungsversuch mit Valproinsäure unternommen werden.

  Der grundlegende Unterschied zwischen den Stimulanzien und der Behandlung mit Antidepressiva liegt darin, dass die Stimulanzien sofort und akut wirksam sind. Sie können daher auch bei Bedarf, während der Lern- resp. Schulzeit eingesetzt werden und an Wochenenden abgesetzt werden. Antidepressiva dagegen müssen dauerhaft verabreicht werden, Therapiepausen sind hier nicht möglich. Hieraus resultiert ein erheblich höheres Risiko von Nebenwirkungen.

  Gibt es Langzeiterfahrung mit der medikamentösen Behandlung? Ja!

  Methylphenidat wird seit mehr als fünfzig Jahren zur Behandlung von ADS/ADHS angewendet!

  Auch wenn Teile der Presse, einige Neurobiologen oder selbst ernannnte Philosophen, aber auch manche Ärzte immer wieder auf vermeintlich gefährliche Nebenwirkungen oder auf mangelnde Langzeiterfahrungen hinweisen, ist schlicht festzustellen:

  Es gibt de facto keinerlei gravierende, schon gar keine gefährliche Nebenwirkung von Methylphenidat bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Insbesondere gibt es keine fundierten Hinweise auf bleibende Nebenwirkungen.

  Es existiert keine wissenschaftliche Publikation, aus der sich ein solches Risiko ableiten lässt!

  Kaum ein Medikament ist so gut untersucht, und selbstverständlich liegen Langzeiterfahrungen in genügender Anzahl vor. So gibt es Langzeitstudien über 14 und über 24 Monate an 597 resp. 103 Kindern, jeweils mit Placebo-Kontrolle. Methylphenidat gibt es seit rund 60 (sechzig!) Jahren. Ist es damit nicht genügend bekannt?

  Die medikamentöse Behandlung der Betroffenen ist die einzige effektive Behandlung. Mehr als neunzig Prozent der Betroffenen spricht gut auf diese Behandlung an, ohne (relevante) Nebenwirkungen zu haben. Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie oder Ergotherapie bei den betroffenen Kindern alleine ist nicht belegt. Die intensive und kontinuierliche Beratung der Bezugspersonen im Sinne einer Psychoedukation ist aber dringend erforderlich und unterstützt den therapeutischen Erfolg erheblich.

  Eine sehr gute aktuelle Übersicht findet sich im New England Journal of Medicine: M.A. Rappley: Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. N.E.J.M. 352;2 (2005) 165-173, 2005. Auch die Daten der MTA-Studie über 14 Monate hinweg zeigen, dass die alleinige wirksame Behandlung Methylphenidat darstellt.

  Unser therapeutischer Ansatz entspricht einer multimodalen Therapie, wie sie auch von der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates beschlossen und publiziert wurde; siehe Deutsches Ärzteblatt 102 (2005) A3609-A3616. Dazu gehört ein psychoedukativer Ansatz ebenso wie eine vernünftige Medikation.

  Von zunehmender Bedeutung ist dabei die Behandlung des Erwachsenen-ADS, das bislang als eigenständige Erkrankung von den Krankenkassen nicht akzeptiert wird.

  Auch in diesem Bereich haben wir eine langjährige Erfahrung, sowohl in der vergleichsweise komplizierten Diagnostik wie auch der Therapie. So haben wir spezielle Diagnoseverfahren, wodurch wir die Diagnose bei Erwachsenen relativ sicher stellen können.

  Kontaktaufnahme zu ADS/ADHS: Frau Sibylle Frei-Ziegler, E-Mail: Anmeldung@Schlafmedizin-Stuttgart.de

  Der beste Weg ist ein kurzes Anschreiben mit Problemschilderung, Angaben zu den persönlichen Verhältnissen, Anschrift, Telefon, Krankenkasse.

  
  
  

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